Αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου του γόνατος

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) παρέχει το 85% της σταθερότητας του γόνατος, εμποδίζοντας την παρεκτόπιση της κνήμης προς τα εμπρός σε σχέση με το μηρό. Επιπλέον περιορίζει τη στροφή της κνήμης και την παρεκτόπιση σε ραιβότητα ή βλαισότητα.
Εκφύεται από τον έξω μηριαίο κόνδυλο και καταφύεται στην πρόσθια κεντρική χώρα του κνημιαίου πλατώ. Αποτελείται από 2 δέσμες. Η πρόσθια εσωτερική δέσμη είναι σε μέγιστη τάση κατά την κάμψη του γόνατος, συμβάλλοντας στον περιορισμό της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης. Η οπίσθια εξωτερική δέσμη έχει μέγιστη τάση στην έκταση του γόνατος και συμβάλλει στη στροφική σταθερότητα.
Η ρήξη προκαλείται από στροφική κάκωση του γόνατος, χωρίς συνήθως επαφή με άλλο αθλητή, με το πόδι καθηλωμένο στο έδαφος. Παρατηρούνται ρήξεις μηνίσκου στο 54% των περιπτώσεων οξείας ρήξης ΠΧΣ. Ασθενείς με χρόνια ρήξη ΠΧΣ εμφανίζουν χόνδρινες βλάβες και σύνθετες, μη επιδιορθώσιμες ρήξεις μηνίσκου, με μακροπρόθεσμη εξέλιξη σε οστεοαρθρίτιδα.
Τη στιγμή του τραυματισμού οι ασθενείς αναφέρουν χαρακτηριστικό ήχο (σαν κάτι να κόπηκε), με συνοδό έντονο πόνο και οίδημα του γόνατος λόγω αιμάρθρου. Στην κλινική εξέταση ο ασθενής κρατά το γόνατο σε σύγκαμψη και οι δοκιμασίες Lachman και Pivot shift είναι θετικές.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη μαγνητική τομογραφία, όπου διαπιστώνεται ρήξη των ινών στις διάφορες ακολουθίες και εικόνα οστικού οιδήματος στο μέσο τριτημόριο του έξω μηριαίου κονδύλου και στο οπίσθιο τριτημόριο του έξω κνημιαίου πλατώ.
Η θεραπεία της ρήξης του ΠΧΣ είναι χειρουργική. Η συντηρητική αγωγή επιλέγεται για ασθενείς μέσης ηλικίας και χαμηλών απαιτήσεων, όπου εφαρμόζεται πρόγραμμα φυσικοθεραπείας και μυϊκής ενδυνάμωσης του γόνατος. Σε αυτούς τους ασθενείς παρατηρείται αυξανόμενη φθορά του αρθρικού χόνδρου και των μηνίσκων.
Η χειρουργική θεραπεία αφορά την αρθροσκοπική επιδιόρθωση του ΠΧΣ και την αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική. Η επιδιόρθωση του ΠΧΣ ενδείκνυται όταν υπάρχει πρόσφατη ρήξη 3-4 εβδομάδων και υπάρχει απόσπαση του ΠΧΣ από τον έξω μηριαίο κόνδυλο. Πραγματοποιείται με ειδική τεχνική τύπου internal brace.
Η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ διενεργείται από την παιδική μέχρι τη μέση ηλικία. Άλλες συνοδές βλάβες όπως ρήξη μηνίσκου, οπισθίου χιαστού και οπίσθιας έξω γωνίας αντιμετωπίζονται στην ίδια επέμβαση. Αν συνυπάρχει βλάβη του έσω πλαγίου συνδέσμου είναι προτιμότερο η συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ να γίνει μετά την αποκατάσταση του έσω πλαγίου συνδέσμου.
Συνήθως χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων τενόντων, επιγονατιδικού τένοντα ή τένοντα τετρακεφάλου. Αλλομοσχεύματα πλέον χρησιμοποιούνται σπάνια.
Το τετραπλό αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων χρησιμοποιείται συχνότερα κατά την πρωτογενή συνδεσμοπλαστική, έχοντας πλεονέκτημα τον λιγότερο πόνο και τη μικρότερη χειρουργική τομή κατά την λήψη του. Το αυτομόσχευμα του επιγονατιδικού τένοντα συνηθέστερα χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αναθεώρησης της συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ.
Η αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ γίνεται με ημερήσια νοσηλεία ή με μία διανυκτέρευση στο νοσοκομείο. Άμεσα μετεγχειρητικά ο ασθενής κινητοποιείται και ακολουθεί ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Η επιστροφή σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα αναμένεται σε 6-9 μήνες μετά την επέμβαση.

° Απόστολος Ν. Ηλίας
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Email: apostolos.ilias1@gmail.com Website: www.ilias-ortho.gr

[Δημοσιεύτηκε στον ΠΑΛΜΟ της Γλυφάδας, 12 Ιανουαρίου 2019]